美の起原展 応募フォーム

作家名[必須]

作家名フリガナ [必須]

本名(作家名と違う場合の郵送用宛名):

本名フリカナ:

振込口座名義(カタカナ)[必須]

性別 [必須]

生年月日(西暦) [必須]

年齢 [必須]

※半角数字で記入ください

郵便番号(ハイフンなし)[必須]

住所/都道府県[必須]

住所/市町村番地
[必須]

電話番号(ハイフンなし) [必須]

メールアドレス [必須]

作者プロフィール [必須]

二次審査搬入

搬出方法

振込予定日(税込3000円)[必須]

作品名 [必須]

作品名(フリカナ) [必須]

作品のサイズ [必須]


号数

その他のサイズ
ヨコ  mm
タテ  mm

作品の種類 [必須]

※その他の場合

コンセプト [必須]

作品画像 [必須]
添付可能ファイル:.jpg、.png、.zip
(短辺が1500px以上、作品の天地はご注意下さい。5MB以内)

内容に間違いがなければ「送信」を押してください。